保险单号码：
本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。
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│ 投 保 单 位 │ │
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│ 被保险人人数 │ 人（详附被保险人名单） │
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│ 保险金额总数 │人民币 │
│ │（大写）＿＿＿＿＿＿ │
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│ 保 险 费 率 │每千元 元 角 │
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│ 保 险 费 │人民币 │
│ │（大写）＿＿＿＿＿＿ │
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│ 保 险 期 限 │自 年 月 日零时起 │
│ │至 年 月 日二十四时止 │
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│ 特 别 约 定 │ │
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保险公司（签章）
年 月 日