篇一：进一步改善医疗服务行动计划自查报告
根据我院《进一步改善医疗服务行动计划工作方案》的要求，自20xx年9月，全院进入了“改善医疗服务行动”第三阶段，即督查整改阶段，主要开展了以下工作。
一、加强专项巡查，深入推进改善医疗服务行动
为了深入推进改善医疗服务行动，经院领导研究决定，自9月1日起，我院组织了“改善医疗服务专项巡查”。每周由一名院领导牵头，带领部分职能科室工作人员，本着“方便患者、方便临床”的原则，通过实地查看、访谈医护人员、患者和家属等形式，对全院医疗服务质量、诊疗流程和环境设施等进行全面巡查。对于发现的不方便患者就诊、影响临床科室工作效率等问题，能现场整改的，明确责任部门，立即整改，其他问题提交院长办公会讨论，明确整改措施和责任部门限期整改。整改情况由巡查人员负责追踪验证，并在院长办公会上进行汇报。巡查发现的亮点，予以全院通报表扬，对于可持续、可复制的亮点，在全院进行推广。截至9 月26日，共进行了4轮“专项巡查”，发现亮点10余项，发现问题130余项，涉及医疗安全、诊疗流程、信息化建设、医保管理和后勤保障等诸多方面。现场整改问题60余项，其他问题整改情况正在追踪验证过程中。
二、延伸服务举措，改善患者就诊感受
1、开发“口服药短信提醒系统”，指导患者用药。医院信息科和药剂科联合开发了“口服药短信提醒系统”，当门诊医师开具口服药物处方后，信息系统可自动将该药物的服用注意事项，通过短信形式发送到患者手机，进一步保证了患者的用药安全。
2、运用“医患沟通板”，“倾听”患者心声。为了更好地了解语言障碍患者的需求和心声，康复科护理团队积极探索新沟通方式，制作了“医患沟通板”。沟通板上用简单的图片和文字表明了如吃饭、喝水、疼痛、大小便、想家等日常需求。语言障碍患者可用手指点相关图片表达需求，让医护人员和家属能明白其心声。目前 “医患沟通板”已在重症监护室、神经内科、神经外科和血栓科推广使用，得到了患者和家属的一致好评。
3、举办社区健康教育活动，提高群众防病治病能力。我院血栓科深入社区卫生机构，先后举办了5次“血栓病健康教育及社区义诊活动”，接诊300余人次、发放宣传材料300余份，并与社区达成协议，每周固定时间派专家到社区义诊。我院还举办了20xx年秋季糖尿病健康教育讲座，医务人员针对胰岛素治疗、糖尿病与脂肪肝关系、糖尿病患者秋季护理等进行了深入浅出的讲解，并通过播放小视频、PPT、有奖问答等形式寓教于乐，加深了患者对糖尿病的了解。活动后还免费为糖友们测量骨密度、血糖、血压等。通过一系列健康宣教和义诊活动的开展，加深了患者和家属对疾病的理解和认识，也进一步增强了其防病治病的能力。
三、研发康复管理信息系统，助力康复患者科学康复
我院信息科和康复科联合，自主研发了康复管理信息系统。通过该系统可对患者实施病情评估和治疗效果评价，还实现了对康复治疗排队叫号和治疗工作量统计等，基本覆盖了患者康复治疗全过程。系统自投入使用以来，患者在病房里就可查阅自己的治疗师和治疗时间，缩短了等候时间，保障了各项康复治疗有序进行，取得了明显的效果。康复科护理人员还根据患者需求，制作了许多健康教育视频资料，包括科室宣传、火灾警示、预防跌倒坠床、肢体康复操和翻身训练等，在康复大厅和病房显示屏滚动播放，增加了患者和家属的康复知识。
四、服务百姓健康，开展送爱下乡义诊活动
9月18日-19日，我院组织专家医疗队共17人，在徐洪玉副院长的带领下，携带便携式B超机、心电图机、血糖仪、药品和各类健康教育宣传手册等，赶赴临沂市平邑县老池峪、香山前和花果峪等村庄为当地群众义诊。医疗队专家与当地群众面对面接触，零距离沟通，细心问诊、检查、开处方、指导用药和解答咨询。义诊活动共接诊病人569人次，做心电图检查170人次，B超检查150人次，测血压、血糖355人次，发放药品78人次，现场发放健康教育手册600余份，把健康知识和医疗服务送到群众家门口，受到了当地群众的广泛好评。
五、强化员工培训，提升医务人员综合能力
为进一步提升员工综合能力，医院组织一系列培训活动，包括医学人文教育、护理人员床边综合能力培训考核和心电图知识培训、新员工核心医疗制度培训等活动，还邀请心理咨询师开展了以“关爱护理健康，共筑心灵驿站”为主题的护士心理健康团体辅导活动。通过上述培训和心理咨询活动的开展，提升了医务人员沟通服务和业务技术等综合能力，也为其提供了有效释放压力的机会，增强了彼此信任，提升了团队意识。医院下一步除强化业务能力培训以外，还计划将健康宣教、医护患沟通和心理疏导等内容培训纳入常规工作持续开展，以进一步提升医务人员的服务水平和能力。
六、下一步工作安排
“改善医疗服务行动”是一项长期工程、系统工程，我院将严格按照国家和省卫计委各项工作要求，结合医院实际，创新服务举措，不断改善医疗服务行为。对工作中发现的好的做法和工作模式做好宣传和推广，并通过制度予以固化;对于发现的问题，按要求及时整改，切实改进医院医疗服务质量，打造“满意在交医”服务品牌。
篇二：进一步改善医疗服务行动计划自查报告
国家卫计委和国家中医药局决定自20xx年起，利用3年时间在全国医疗卫生系统实施“进一步改善医疗服务行动计划”，“行动计划”从预约诊疗、规范诊疗行为、妥善化解医疗纠纷等9个方面对医院和医务人员提出要求。我院积极响应，认真贯彻落实，加强内部管理，强化服务意识，改善服务流程，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。现对照《进一步改善医疗服务行动计划考核评分表》，将我院开展“进一步改善医疗服务行动计划”活动情况汇报如下：
一、深入理解，高度重视
(一)召开全院动员大会。20xx年3月20日医院召开了“进一步改善医疗服务行动计划”动员会暨医院“医疗核心制度落实年”活动启动会，会上韦金儒院长就未来三年开展“进一步改善医疗服务行动计划”活动进行了全面动员和部署，要求全院职工认真贯彻落实“行动计划”。
(二)健全机构，明确工作任务。20xx年3月25日医院成立了“进一步改善医疗服务行动计划”领导小组及办公室，成员职责分工明确，形成医院第一负责人亲自抓，分管领导具体抓，班子成员合力抓，层层抓落实的领导体系和工作格局。4月制定了《南宁市第一人民医院“进一步改善医疗服务行动计划”实施方案》，将工作任务分解细化至各科室，明确了各自的工作任务和要求。6月13日，韦金儒院长带队参加了自治区人民医院举办的“进一步改善医疗服务行动计划”政策落实研讨会暨医务管理能力提高班会议。会后召开会议，深入学习，并在全院中层会议上号召医务人员多换位思考，创新、改善医疗服务措施，以实际行动让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。
(三)广泛宣传，营造良好的活动氛围。为使“进一步改善医疗服务行动计划”活动深入人心，我院利用医院网站、微信、院报专栏、院外媒体等进行宣传,让全院广大干部职工更加深刻认识活动的重要意义和重点内容，全面掌握活动的进展情况。
(四)查找问题，持续改进。医院通过开展病人满意度调查、监督员座谈会、院长信箱等方式收集群众意见，并及时反馈相关科室，提高服务水平。在听取民意的同时，医院也积极进行自查，建立了四级督查机制，通过科室自查、主管职能部门定期抽查、院领导分工监管、不定期全院性督查的方式，对存在的问题及时讨论研究，确定有效整改措施，持续改进，确保活动取得实效。医院分别于6月16日、11月24日就开展“进一步改善医疗服务行动计划”活动进行阶段总结，对照医院制定的目标逐项自查，发现问题，提出解决方案。
二、围绕重点，持续改进
(一)优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境。
1、优化诊室布局。我院已实行按专科分层挂号，每层均都有收费点，有效引导和分流患者。门诊一楼大厅已设置自动挂号、缴费机。同时医院正在加快“医技综合楼”项目建设，解决医院医技用房紧张问题，方便患者进行检查。
2、保持环境整洁。成立总务后勤巡查小组，对就诊区域进行不定期巡查并做好巡查记录。成立控烟监督小组对医院范围内吸烟者进行劝阻、发现烟头及时清扫。保洁公司每天打扫，确保卫生间清洁、无味，并在相应位置铺设防滑胶垫。
3、设置醒目标识。医院门急诊大楼、医技综合楼、住院病区等处均设有完善、清晰易懂的建筑平面图、科室分布图及医疗就诊标志，方便患者查询、索引。同时，危险、易燃、易爆、有毒有害物品及放射源等均按专科要求张贴了标识。
4、提供便民服务。在门诊设立“一站两岗十便民”的服务措施，即“一站式服务中心”、“学雷锋志愿者服务岗”和“预约诊疗服务岗”，集中为患者提供医疗咨询及其他服务，如：健康教育、投诉处理、门诊预约、引导就医等。医院还为为行动不便患者提供轮椅、专用通道，必要时提供一对一的专人免费陪护服务。门诊一楼大厅设有自动挂号、缴费机，应急电话，纸、笔等便民物品。放射科设立两间放射拍片更衣间，为放射检查患者提供更衣条件。
(二)推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者。
1、扩大预约比例。我院通过电话(0771-3919605)预约、现场预约、网络预约、中国移动12580服务平台为患者提供预约诊疗服务。
2、推进双向转诊。我院与南宁协和医院、南宁市兴宁区五塘中心卫生院等医疗机构签订了《双向转诊协议》，每月定期对居民双向转诊进行统计汇总，即时为出院居民医保患者办理出院结算手续，将居民参保人员转回所在基层医院。我院还与邕宁区人民医院、马山县人民医院等基层医疗机构建立对口支援协作机制，为基层医疗机构预留号源，优先安排就诊、转诊和住院。
3、实现分时预约。我院门诊制定了预约变更、暂停、取消等特殊情况应急预案。门诊及住院患者实行分时段预约率为100%。
(三)合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道。
1、合理调配资源。一是执行弹性值班，能够根据就诊患者病种排序安排出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间;二是在检验科开展快检值班，专门有一组人员负责，保证急诊检查项目及时出具结果。
2、加强急诊力量，及时救治重患。我院制定了《急诊科院前急救制度》，要求做好院前、院内的衔接工作，并做好电话记录、出诊记录。严格落实医院《急诊绿色通道管理制度》、《急诊科急诊患者病情分级管理制度》，将急诊诊治区域分为三大区域，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置原则，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇及急危重症患者，均能及时开通绿色通道，先救治、后缴费，需住院患者及时收入院治疗，没有拒绝、推诿和拖延救治情况发生。
(四)发挥信息技术优势，改善患者就医体验。
1、加强信息引导。目前医院意向与第三方公司商榷，签定合作协议，建设移动互联网医院——患者移动服务平台。患者可手机了解医院就医流程、专家特色及出诊情况、医院位置导航等更多、准确的就诊信息，完成挂号、预约、费用查询、缴费、检查结果查询、办理出入院手续、出院后访视、就医满意度反馈等就医环节。
2、加强信息管理和信息查询。医院通过信息化手段加强医疗质量管理，已建立了住院电子病历系统，并以此为核心建立大数据信息库，能提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务。信息查询方面，我院配备自助查询打印机，患者可自行打印检验报告单，也可通过电话3919601、3919600、3919605进行查询。近2年我院购置了两台全自动摆药机，摆药机的引进改变了原有的工作模式，提高了工作效率，减轻了摆药人员的工作强度及减少了发药差错的概率。
(五)改善住院服务流程，实现住院全程服务。
1、完善入、出、转院服务流程。我院制定了《患者住院、转诊、转科多部门协调机制》，《病人转科制度》，《病人转院制度》、《入院制度》、《出院制度》、《知情告知谈话制度》并严格执行，医院的入、出院、转院流程规范合理。做到入、出院事项实行门诊告知或者床边告知，能够预约安排入、出院手续办理及结算，减少患者等候时间。转院(科)患者的交接、传递患者相关信息准确及时，能够做到转院(科)医疗服务无缝衔接。
2、改善住院条件。医院新门诊大楼投入使用后医院住院床位由原来670张增加到1140张，增加了骨科三病区、血液科、风湿免疫科、康复科住院部、新生儿科、干部三病区、心血管内科二病区、神经内科二病区等8个业务科室，新的住院部布局合理，床位面积达标，各种生活设施齐全，极大的改善了患者的住院环境。同时具备国内先进水平的现代化手术室、ICU、供应室顺利投入使用，从硬件上达到了现代化医院管理要求，有效保障医疗质量及安全，使我院整体医疗服务水平迈入了一个新的台阶。医院停车位也增加了200多个，部分缓解了就医群众停车难的问题。我院严格执行《探视、陪护制度》，在住院病区设立探视时间牌，并在患者入院24小时内，护士告知患者或家属探视、陪护的相关规定，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。4月15日，我院召开陪护人员管理启动仪式，成立“陪护人员管理办公室”。该办公室对陪护员进行统一管理，建立陪护员个人档案，组织陪护员护理业务培训，培训合格颁发证书，持证上岗，将陪护管理走向规范化。医院设有营养科，建立《营养科工作制度》、《营养科质量与安全管理制度》、《营养科查房工作制度》、《营养科会诊制度》并严格执行，为住院患者提供临床营养服务。
3、开展患者随访。根据《患者出院指导与随访、复诊工作管理制度》，医院坚持开展出院患者回访工作，由主管医师或护理人员执行。医院于20xx年底设立纠风办,有专职人员负责每月病人满意度问卷调查、出院病人电话回访和医德医风督查工作，征求病人对医疗服务的意见和建议、调查满意度等。
(六)持续改进护理服务，落实优质护理要求。
加强护理力量，落实优质护理。贯彻落实国家卫生计生委颁布的“优质护理服务评价细则(20xx版)”和《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》(国卫办医发〔20xx〕15号)精神，我院所有病区落实责任包干制整体护理工作模式，使责任护士回归病人床边，有效增进了护患交流和沟通，护士的责任感明显提升，病人综合满意度达到97.1%。实施护士岗位管理，重新修订层级护士管理制度，完善层级护士考核进阶机制，根据层级护士的工作经验、技术能力和专业技术职称，安排在相应技术难度和专业要求的护理岗位工作，体现能级对应，并与绩效挂钩。我院参加南宁市卫计委主办，南宁市护理质控中心、南宁市护理学会承办的“20xx年南宁市优质护理服务知识技能竞赛”，医院参赛团队取得了优异成绩：派出的两支参赛队均获团体一等奖，6名选手中5人获个人一等奖，1人获个人二等奖。
(七)规范诊疗行为，保障医疗安全。
1、落实患者安全措施。根据医院《门诊患者身份识别制度》、《住院患者身份识别制度》、《手术部位识别标示制度》，门诊使用“患者姓名+门诊就诊卡+年龄”识别有效身份，住院病区至少使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、住院号、腕带等。手卫生方面，我院制订了《手卫生管理制度》和《医务人员手卫生管理实施细则》，并组织落实。随着门诊综合大楼启用，医院整体布局大调整期间，全院安装感应水龙头243 个，干手纸巾盒 395个。不定期开展多种形式手卫生培训，全院培训与科室培训相结合，理论培训和操作考核相结合。每年对全院医务人员、新职工、实习生、进修生进行专题讲座和考核培训6-8批次，每年培训超过1200人次。预防患者跌倒方面，我院制订《患者跌倒/坠床防范管理与报告制度》，由责任护士定时巡视患者，并检查相关设施是否完好。
2、推广临床路径。我院目前开展临床路径的专科有26个，病种125个。医院加大对临床路径管理力度，实施推进临床路径工作开展六项措施。严格考核，力争年内完成临床路径指标。
3、加强合理用药。我院认真贯彻执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》，积极推进临床抗菌药物应用专项整治工作，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容。
4、诚信诊疗收费。我院制订了《医药价格公示查询管理制度》、《住院患者费用“每日清”制度》并严格执行。在门诊综合楼一楼设置药品、诊疗费用价格公示电子显示牌;导医台附近设置触摸屏为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务;在出入院办理处放置“出入院手续流程图”，告知出院病人在护士站领取住院费用清单。
(八)注重医学人文关怀，促进社工志愿服务。
1、注重心理疏导。医院重视医务人员人文教育和培训，定期举办“道德讲堂”;定期、不定期举办培训班，提高医务人员沟通能力和服务意识。麻醉科对手术患者进行术前访视，提供心理疏导，有效缓解患者不安情绪。
2、保护患者隐私。我院制订了《保护患者隐私制度》，医护人员树立维护病人隐私的观念，通过执行“一室一医一患”诊查制度，设置私密性保护设施，严格病案管理，实行化验单专人发放，不在住院患者床头卡写入院诊断等细节措施保护患者隐私。
3、加强社工和志愿者服务。我院“小乐园志愿者服务队”于20xx年4月5日成立，设有志愿者管理服务部(党办)。截止20xx年10月共招募志愿者2125 人。共开展志愿服务活动30次，20xx年截止目前共开展志愿服务活动29次。“小乐园志愿者服务队”在院内常态化的开展就医指引、引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。20xx年11月，医院党委为进一步落实“行动计划”，完善志愿服务工作，成立了医院社会工作部，把志愿服务活动与医务社会工作相结合，使医院社工、志愿者服务工作有了质的飞跃。通过开展门、急诊志愿社工服务，有效缓解了门、急诊乘梯拥挤、就诊秩序混乱的现象，为病人提供了优质便捷的服务。
(九)妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。
1、推进三调解一保险机制建设。我院制订了《医疗纠纷案件管理制度》、《医疗纠纷、医疗事故争议处理程序》，设立医院投诉管理办公室，公开医疗纠纷的解决途径、流程及投诉管理办公室电话，以实事求是态度通过调解、行政裁决、诉讼等途径妥善解决纠纷。积极推进医疗责任保险和第三方参与调解机制工作，积极参与医疗责任保险。
2、规范院内投诉管理。医院在门诊大厅公示医院投诉管理办公室联系方式(0771-2612353)，在门诊大厅、住院病区设置投诉举报箱，并开放多种渠道，如现场投诉、总值班电话投诉等，收集患者意见，确保投诉举报途径畅通。
三、内涵建设，突出亮点
(一)医疗核心制度落实年。20xx年是南宁市第一人民医院“医疗核心制度落实年”，我院围绕“行动计划”，在院内开展以“制度在心中，落实见行动”为主题的 “医疗核心制度落实年”系列活动，如“医疗核心制度知识竞赛”、“三基”培训及考核、护理品管圈(QCC)、全院疑难病例讨论等活动。
1、核心制度知识竞赛。我院于4月29日举办20xx年“医疗核心制度竞赛”个人赛，参赛人员共计为205名。集体赛于7月22日举行，以现场竞答的方式进行，分为共答题、抢答题、病例分析题三部分。我院对竞赛中表现优秀的团队和个人均给予不同程度的奖励。举办“医疗核心制度知识竞赛”，是要求医务人员在日常工作中严格遵守医疗核心制度，增强我院医务人员的医疗质量安全意识。
2、护理品管圈(QCC)活动。我院全院护理人员积极开展品管圈QCC活动，使护理质量管理自下而上，组成了一个个改进护理质量、解决护理难题的团队，利用PDCA手法积极正确的解决临床工作问题，持续改进，实现“质量管理、人人参与”的良好局面。护理品管圈的运行作为一个常态化的工作开展，并将品管圈活动与临床各项工作相结合。20xx年1-11月，全院共开展品管圈项目27项，目前有17个品管圈项目已进行成果发布。
3、全院疑难病例讨论。
为加强医院质量管理，坚持落实疑难病例讨论制度，确保医疗质量安全，我院制定了临床科室疑难、死亡病例大讨论计划。20xx年1-10月我院按计划组织呼吸内科、肝胆腺体外科、消化内科、泌尿外科、神经内科、胃肠外科等16个科室进行了全院性疑难病例讨论。各科室能从每次的疑难病例讨论中掌握新的知识，有助于拓展医师的临床决策思维，并应用到实际工作中，不断提高业务水平。切实为病人提供更优质的服务。
(二)加强陪护人员管理。为维护医院品牌，保障病人权益，维护陪护人员利益，4月15日，我院召开陪护人员管理启动仪式，成立“陪护人员管理办公室”。该办公室对陪护员进行统一管理，建立陪护员个人档案，组织陪护员护理业务培训，培训合格颁发证书，持证上岗，将陪护管理走向规范化。以提高住院患者的生活护理水平，促进优质护理工作的开展，提高患者对医院的满意度，也促进了整体服务质量的提升。
(三)护理人文关怀活动。我院从20xx年6月15日开始，长期实行护理人文关怀活动，该活动主要分为“对患者的关怀活动”和“对护理人员的关怀活动”，以开展专业知识培训、成立“护士之家”“青盟沙龙”、员工座谈会、践行“五心工程”、开展疼痛护理等形式在全院推开实行。活动当中涌现诸多亮点，例如：肝胆腺体外科增设植物认养，乳腺疾病患者住院期间领养及照顾盆栽出院后可以带回家或将盆栽转送下一位患友继续培养;血液肿瘤建立安宁病房，体现对临终患者的关怀;老年一病区开创“快乐吧”，举办给老年患者唱歌等娱乐活动等;开展疼痛护理，对所有疼痛患者进行疼痛关怀，限度提高疼痛患者生活质量。
四、积极宣传，扩大影响
1、南宁晚报，20xx年1月30日15版《胆管肿瘤堵肝门，多科合作巧“拆雷”》，报道我院成功实施南宁市首个肿瘤多学科诊疗团队(MDT)模式为患者诊疗。
2、南宁日报，20xx年5月4日4版《激扬青春，担当尽责，创新发展领航向》，报道我院胃肠外科、肝胆腺体外科先进事迹。
3、南宁日报，20xx年5月7日10版《市第一人民医院改善医疗服务方便市民就医》，报道我院召开“进一步改善医疗服务行动计划”实施方案研究部署会。
4、南宁晚报，20xx年7月2日16版《一医院主题活动向党献礼》，报道我院积极开展“为困难党员送温暖”、“为社区居民送健康”、“院村结对促党建”等系列主题活动。
5、南宁日报，20xx年7月2日10版《南宁市第一人民医院开展系列主题活动》，报道我院积极开展“为困难党员送温暖”、“为社区居民送健康”、“院村结对促党建”等系列主题活动。
6、南宁新闻综合频道《“面具娃娃”命途坎坷，热心人士助他重展笑颜》，报道我院整形外科全力救治“面具娃娃”。
7、南宁新闻综合频道《电话求助，市区开辟救护“绿色通道”》，报道我院紧急救治断指患者。
8、南宁新闻综合频道《廉洁行医，从拒收红包开始》，报道我院拒收红包、廉政文化长廊。
根据调查显示，目前人民群众对医疗服务领感受烈的问题主要集中在就诊环境、医院标示、服务态度、服务流程、隐私保护、信息透明、急诊服务、纠纷投诉等领域，“进一步改善医疗服务行动计划”对群众就医感受烈的9个方面提出了31项要求，对照《行动计划》，我们有许多地方有欠缺，做的不足，也有许多地方可以做的更好，我们将按照《行动计划》的要求持续改进，扎实做好本职工作，给人民群众提供满意的优质服务。