发送到：中国音乐著作权协会 日期：
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一、申请人资料：
申请单位名称： 电话：
联系地址： 邮编：
联系电话： 联系人：
e-mail ： 传真：
二、收费标准：
（一）使用音乐作品摄制电视剧并出版发行音像制品的著作权使用费计算方式如下：
1．使用音乐作为背景音乐，按照每首作品每分钟____-____元计算。将拍摄的电视剧出版发行音像制品，按照每千套每分钟____元计算。
2．使用歌曲在剧中演唱或演奏，按照每首作品每分钟____-____元计算。不足____秒的按照标准减半计算。将拍摄的电视剧出版发行音像制品，按照每千套每分钟____元计算。
3．使用音乐作为片头或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集____-____元计算。____集以下（含____集）按照每集____-____元计算。____集以上按照每集____-____元计算。将拍摄的电视剧出版发行音像制品，按照每千套每集____元计算。
（二）使用音乐作品摄制电影并出版发行音像制品的著作权使用费计算方式如下：
1．使用音乐作为背景音乐，按照每首作品每分钟____-____元计算。将拍摄的电影出版发行音像制品的，按照每千套每分钟____元计算。
2．使用歌曲在剧中演唱或演奏，按照每首作品每分钟____-____元计算。不足____秒的按照标准减半计算。将拍摄的电影出版发行音像制品的，按照每千套每分钟____元计算。
3．使用音乐作为片头片尾曲的，按照每首作品每分钟____-____元计算。将拍摄的电影出版发行音像制品的，按照每千套每分钟____元计算。
（三）使用音乐作品拍摄mtv并出版发行音像制品的著作权使用费计算方式如下：
按照每分钟____-____元计算。将拍摄的mtv出版发行音像制品，按照每千套每分钟____元计算。
三、使用资料：
制品种类： 电视剧、电影、mtv
节目名称：
播放区域：
发行时间：
使用行式：
音乐长度：
使用场景描述：（可附页）
不制作录像制作录像制品______套，由______出版发行
四、作品资料：
附使用作品明细表：______页 共使用我会管理的音乐作品______首
不附使用作品明细表： 共使用我会管理的音乐作品______首
作品名称： 词作者： 曲作者：
其他事项：
五、保证条款：
1．申请人保证所填写的申请资料真实可靠，同意以此资料计算许可使用费，并承担因资料不实所引起的法律后果。作品资料应包括曲目及其词曲作者、编译配者。如因申请人不能提供详细的作品资料、提供不完全或不准确，以致协会授权有误，其后果与相关责任由申请人承担。
2．申请人保证只按申请的方式使用音乐作品，并不对作品作修改。
3．申请人保证不向任何第三方发放关于本申请所获得的许可的分许可。
4．申请人保证在许可证生效时，向中国音乐著作权协会支付全部使用费。（协会帐号：_________） 共2页，当前第1页12
申请人（签字盖章）：
以下内容由中国音乐著作权协会填写
版税计算公式：
应支付使用费： 许可证编号：
收据编号： 支付时间：
承办人： 批准人：
签发人： 签发日期：
共2页，当前第2页12