XX大学学生资助管理中心：
贵校_________________学院________________专业__________班级学生___________同学(性别_____)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口数___人，家庭年收入约__________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________; 父亲姓名：_________ 工作单位：___________________________________ 单位联系电话(无单位填写证明人电话)：____________ 母亲姓名：_________ 工作单位：___________________________________ 单位联系电话(无单位填写证明人电话)：____________
二、家庭主要收入来源：________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________目前家庭困难原因：________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ 确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道委员会)
证明人：
公 章
年 月 日
盖章单位联系电话：______________
乡、镇(含)或街道以上民政部门
证明人： 公 章
年 月 日
盖章单位联系电话：______________
注：贫困证明的有效期仅一年，当年出具当年有效。