行政复议机关依法对该具体行政行为进行合法性、适当性审查，并作出行政复议决定，下面是小编给大家分享的行政复议决定书格式范本，希望对大家有帮助。
行政复议决定书格式
_________字( )第 号
申请人：(公民：姓名，住址;法人或者其他组织：名称，地址)
被申请人：(名称，地址)
申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求__________________________________________________。
申请人称：________________
被申请人称：_______________
经审查查明：________________________________________________
_________________________________________________________。
本机关认为：________________________________________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定： ____________________________________________________________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起__________日内向 ____________________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于__________年______月______日前履行。)
________年_______月______日
(盖章)
行政复议决定书范本
申 请 人：王某
被申请人：xx市xx区人力资源和社会保障局
申请人因不服被申请人x年4月19日作出的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔〕*号)，于x年6月12日向本局申请行政复议，请求撤销该决定书，本局已依法予以受理。
申请人诉称：
作为某集团公司的一名员工响应公司的工作安排，积极执行各项工作安排。x年5月20日清晨，公司组织客户清远水上乐园及漂流项目游玩，我被公司指派带领大约40名客户座一辆大巴前往游乐目的地，这一天我的工作就是带领客户到指定地点进行制定项目的游玩。20日上午10点多到达目的地，在带领公司客户参加水滑梯项目时发生意外，导致申请人(王某)右腿骨折，事故发生后公司派人将我送到清远市医院急诊部诊断为：右腿胫骨平台粉碎性骨折，为慎重公司又派人派车将我送至xx市某医院，确诊为右腿胫骨平台粉碎性骨折并在该院接受手术治疗，此过程参加会议的客户及公司人员皆能证明。同时申请人公司行政部经理洪某了解全部过程并出具了证言证词证明申请人是因工作而受到意外受伤。
被申请人阐述申请人不符合《工伤保险条例》第十四条及第十五条视同工伤的规定，实属条例不清玩忽职守。《工伤保险条例》第十四条第四小项规定在工作时间，因履行工作职责受到伤害和意外应当视为工伤，同时第五项明确规定(因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故)应当认定为工伤，以上两条规定申请人完全符合条例规定。
申请人提交的主要材料：《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔〕*号)、《工伤认定申请受伤起因及过程说明附件》、《病历》、《事故在场证明》等。
被申请人答称：
xx市某化妆品有限公司于x年3月21日提交工伤认定申请报告、企业注册基本资料、病历等材料，以《工伤认定申请表》的形式向我局申请工伤认定。
我局综合相关材料查明:一、xx市某化妆品有限公司是经工商行政管理部门登记注册的合法企业，法定代表人：刘某，具备合法的劳动用工资格;二、申请人与xx市某化妆品有限公司存在劳动关系;三、x年7月20日12时30分左右，申请人带领客户到某景区游玩，其从景区水上乐园水上滑梯滑下时，不慎撞伤右脚。送经清远市某医院治疗诊断为：“右胫骨平台骨折”。
我局认为：申请人带领客户到某景区游玩时不慎撞伤的情形，不符合国务院《工伤保险条例》第十四条应当认定工伤和第十五条项视同工伤的规定，不应认定为工伤。因此，我局于x年4月19日根据国务院《工伤保险条例》第十四条应当认定为工伤及第十五条视同工伤的规定，作出认定申请人此次受伤为非工伤的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔〕*号)，并依法于当月21日直接送达xx市某化妆品有限公司和申请人。
本局经审理后查明：
申请人是xx市某化妆品有限公司的员工。x年3月21日xx市某化妆品有限公司以《工伤认定申请表》的形式向被申请人提出工伤认定的申请，述称：x年7月20日12时30分左右，王某带领客户到某景区游玩，其从景区水上乐园水上滑梯滑下时，不慎撞伤右脚。送经清远市某医院治疗诊断为：“右胫骨平台骨折”。被申请人受理后即展开调查，后于x年4月19日以申请人受伤情形不符合国务院《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定为由，作出认定为非工伤的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔〕*号)，并依法于当月21日直接送达xx市某化妆品有限公司和申请人。
本局认为：
本案中，申请人王某于x年7月20日12时30分左右带领客户游玩中不慎从水上滑梯滑下撞伤右脚的情形，符合国务院《工伤保险条例》第十四条第(五)项和《人力资源社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见(二)》(人社部发〔〕29号)第四点的规定，依法应认定申请人该次受伤为工伤。被申请人作出不认定申请人为工伤的《认定工伤决定书》(穗云人社工伤认〔〕*号)属适用政策法规依据错误，依法应予以撤销。
本局决定：
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(三)项的规定，变更被申请人x年4月19日作出的《认定工伤决定书》(穗云人社工伤认〔〕*号)为：认定申请人x年7月20日12时30分因工外出期间，由于工作原因受到事故的伤害为工伤。
申请人如不服本局行政复议决定，可以在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，向有管辖权的人民法院起诉。
二0xx年七月十九日