大家不要因为签合同的一点小时间到最后会变成大麻烦，今天小编就给大家分享一下技术合同，希望大家来阅读哦
描述技术转让合同范本
本技术转让合同(以下简称“合同”)由甲方_________(根据_________法律成立和存在的一家公司，其办公室设在_________)和乙方(根据中华人民共和国法律成立和存在的一家公司，其主要办公室和营业地点为_________)，于_________年_________月_________日达成和签署(甲方和乙方以以下有时合称“双方”，或单独称为“一方”)。
鉴于甲方已获得甲集团及其附属公司的授权，向第三方出售关于_________的技术和诀窍;
鉴于乙方有意获得这种技术和诀窍;
鉴于甲方愿意根据主合同的条款和条件，及根据本合同的条款和条件，向公司出售此种技术和诀窍。
为此，双方协议如下：
第一条 技术诀窍和培训的内容及质量保证
1.1 本销售合同的主题是使用甲方和它的关联公司所拥有的技术和诀窍的权利，包括一切规格，作业周期资料等，以及包括与此有关的任何技术资料_________。
1.2 甲方将按照附件b的规定提供技术服务以及指导开车和开车后初期操作，有关此种技术服务费用应作为甲方按主合同向乙方认缴资本的一部份。
1.3 甲方应在它的关联公司，即甲集团设于的设施中的_________工厂，或在甲方自行选择的另一间_________工厂，提供操作和保养培训。乙方人员接受培训的最适当时间，将由甲方和乙方共同商定。在甲方的设施进行的此种培训，估计可在两个至三个星期的时间内完成。派遣受训人员所需的在国外的一切费用由甲方支付并应作为甲方按主合同向乙方认缴资本的一部份，有关的其余费用由乙方负责。
1.4 乙方应挑选合理人数的具有适当资历的人员，包括一名操作员和一名工程师，派往上面第1.3款所述的设施接受培训。受训人员中，至少应有一人能操流利_________语。
1.5 甲方同意向乙方提供为履行本合同所必需的一切文件，一切文件均仅有_________文本。
1.6 甲方应提供在乙方的工厂中初期必需的培训工作，以便使乙方能正确地掌握_________的操作工艺，该培训费用应作为甲方按主合同向乙方认缴资本的一部分。培训人员的数目，以及他们派驻乙方的工厂进行安装和试车培训的时间长短将与乙方商讨后由甲方决定。此种人员在中华人民共和国的生活费应由提供，作为主合同中所规定的该厂向乙方认缴资本的一部分。
1.7 乙方对有关_________在本合同条款规定以外的任何协助，应由甲方谘询协议的形式提供，其条款和条件将以书面形式商定。
1.8 甲方应根据第1.8.2条的验收测试程序保证提供给乙方的_________装置达到第1.8.1条所述的规格和性能。
1.8.1 规格和性能_________。
1.8.2 验收测试程序_________。
第二条 付款
2.1 考虑到乙方购买使用_________工艺的权利，乙方同意分五期，每年一期以_________万美元向甲方支付总金额_________万美元。该款以汇款形式汇入由甲方指定与中国银行有业务联系的国外银行帐户内，第一期款项将于_________工厂开始作业之后十二个月到期应付，此开始作业日期应由双方书面同意确定。
2.2 甲方在中华人民共和国按中国税法应缴纳的，与上面第2.1款所述有关的任何税金，均应由乙方为甲方预扣和代缴;乙方这样为甲方预扣和代缴的任何此种税金，均应由甲方记入贷方，作为乙方部分清偿上面第2.1款规定应向甲方付款的一部分。乙方为甲方这样代缴的一切税金，均应在缴税日期后十天内向甲方提出书面报表。这种书面报表应附上以甲方为抬头人的政府正式收据原件，并应书明为哪一笔特定付款缴纳该项税金。
第三条 额外义务
3.1 为了使甲方愿意向乙方出售_________工艺，乙方同意对此种技术和诀窍加以保密，除了合理需要使用这些技术和诀窍，且已书面同意对此种资料加以保密的乙方高级人员以外，乙方不得向任何其他人透露这些技术和诀窍。此外，乙方同意，它将只在它的工厂中使用此种技术和诀窍，乙方不得向任何第三方透露或出售这些技术和诀窍，也不得授予这些技术和诀窍的许可证。
3.2 有关_________工艺的非专利技术改进的有关资料，甲方应向乙方免费提供，乙方也应在对等条件下向甲方提供类似的资料。
3.3 在本合同的有效期内，如有人鉴于乙方使用_________工艺，且此种使用符合甲方或它的任何一个关联公司向乙方提供的指导，而向乙方进行据称为中华人民共和国侵犯任何人的权益的任何控告或法律诉讼时，则甲方在接到乙方的书面请求时，应在此种控告或法律诉讼中进行辩护，并由甲方自行负担这方面的费用。乙方应将任何关于此种据称为侵犯的声明，控告或诉讼，威胁控告或诉讼，迅速以书面形式通知甲方。乙方有权委托乙方选择的顾问律师在任何此种控告或法律诉讼中作为乙方的代表，由乙方负担这方面的费用。
3.4 甲方和乙方同意尽最大努力获得为履行本合同所必需的政府有关部门批准。
第四条 终止
4.1 本合同从第1页书明日期起生效，主合同终止时，本合同同时终止。在本合同终止时，乙方将有责任继续支付按第2.1款规定欠甲方的一切款项。
第五条 一般规定
5.1 本合同，包括本合同规定的乙方的任何权利或义务，不得由乙方加以全部或部分转移或转让。
5.2.1 如果在执行本合同的过程中，双方之间发生争议，双方首先应尽力通过友好讨论来解决这些争议。如果在_________天内不能通过此种方式解决争议和令双方满意，则任何一方均可将该争议提交在_________的仲裁院根据该院的仲裁规则来仲裁该争议，但是有如下规定：
(1)任何此种仲裁的一切程序均应同时使用华语和英语进行，并应同时使用中文和英文编写此种诉讼的每种抄本。
(2)应有_________名仲裁员，他们均应能操流利英语，但其中有_________名应操流利华语。
5.2.2 一切仲裁裁决都应为终局的，对双方都有约束力，双方同意接受仲裁裁决的约束并应采取相应的行动。
5.2.3 除非仲裁裁决另有规定，仲裁费应由败诉方负担。
5.2.4 在根据本条规定进行仲裁诉讼时，本合同应受中华人民共和国法律支配和据以进行解释。
5.2.5 任何仲裁裁决均应由对受裁决方行使司法权的或在受裁决方拥有资产地区内行使司法权的任何法院来加以实施。
5.2.6 在根据本合同或为与本合同有关的任何仲裁诉讼，为实施任何仲裁诉讼的裁决而进行的任何起诉，在双方之间根据本合同或与本合同有关的任何诉讼中，各方明确放弃以主权国家豁免权作为辩护，明确放弃以它是政府的一方，政府的机构或按照政府指示行事为基础的任何辩护。
5.3.1 在发生不可抗力时，则在不可抗力引起延误的期间内，本合同双方或合营公司各方的合同义务应暂停和自动延长，延长的时间和此种暂停时间相等，无须为此付出费用或受罚。在本合同内，不可抗力的定义与主合同相同。
5.3.2 如果不可抗力的情况延续到超过六(6)个月的时期，任何一方均可用航空挂号邮件向另一方发出通知，无须办理其它手续即可撤消及终止本合同。
5.3.3 宣称发生不可抗力的一方应迅速通知受影响的其它方，并应提供有关发生此种不可抗力及其持续时间的适当证据。
5.4 按合同规定应由任何一方向另一方发出的任何通知或书面通信，包括但不限于本合同规定的一切报价，信件或通知，均应以电报或电传发出，并且用航空挂号信加以确认，迅速发到或寄到有关一方。按本合同规定收到这些通知或通信的日期应被认为是航空信邮戳日期以后的十二(12)天或发出电报或电传以后的二(2)个工作日。一切通知和通信均应发往下面列出的适当地址，直到一方向另一方或各方发出书面通知更改地址为止(视实际情况而定)：乙方：_________，甲方：_________。
5.5 除非本合同双方正式授权的高级人员签署的书面文件明确宣布，并特别指明本合同，否则本合同的条款不得修改，放弃或解除。
5.6 如任何一方在任何时间不要求对方履行本合同的任何规定，不应以任何方式影响此后任何时间要求此种履行的完全权利，同样，如果任何一方放弃追究另一方违反本合同的任何规定的情况，不应被认为放弃追究此后对此种规定的任何继续违反，也不应被认为放弃此项规定本身。
5.7 本合同的任何内容均不应被解释为使本合同的任何一方成为另一方的代理人或代表，任何一方都不得自称为对方的代理人或代表，任何一方均不应由于另一方的行动或不采取行动而负责任或受约束。
5.8 本合同以中文本和_________文本签署生效，两种文本有同等效力。
第六条 作为以上各点的凭证，本合同双方已促使它们各自正式授权的代表在本合同前面书明的日期签署本合同。
甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________
代表(签字)：_________ 代表(签字)：_________
职务：_________ 职务：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
表达技术转让合同参考
受让人：__________________(以下简称甲方)
地址：___________________________________
电话：___________________________________
开户银行：_______________________________
账号：___________________________________
让与人：__________________(以下简称乙方)
地址：___________________________________
电话：___________________________________
开户银行：_______________________________
账号：___________________________________
本合同于_______年____月____日在______签订
鉴于乙方持有设计、制造、安装以及销售的技术秘密，并有权向甲方许可上述技术秘密，甲方愿意利用上述技术秘密设计、制造、安装并销售合同产品，但不单售零部件。双方通过充分协商达成如下协议：
第一条 定义
1.1 除非本合同中下文另有明确规定的含义，用于本合同的下列术语定义的：
A.技术秘密：指设计、制造、安装及销售合同产品所需的一切技术知识和经验，以及一切与之相关的秘密技术资料和实际技巧，包括已申请专利部分和未申请专利部分的一切所需资料。
B.合同产品：指甲方根据乙方的技术秘密设计、制造的产品。
详见本合同附件一。
C.考核产品：指甲方根据乙方许可的技术所设计、制造的产品本合同附件五的规定进行考核验收的各型号的第一批中的任一合同产品。
D.技术资料：指附件二中所列乙方用于设计、制造、安装、维修和销售合同产品技术资料、图纸、技术数据以及2方现有的一切有关的其他资料。
E.补充技术：指本合同有效期内由乙方进一步开发的与设计、制造、安装及维修合同产品有关的技术。
F.改进技术：指在本合同有效期内由甲方开发的，对本合同产品的设计、制造、安装和维修技术作出的改进。
G.净销售额：指从合同产品的总销售价中扣除运输费、包装费、保管费和保险费后所剩的金额数。
第二条 合同的种类、内容和范围
2.1 本合同为普通许可。甲方无权将该技术秘密透露或许可给任何第三方。
2.2 乙方同意甲方享有在_______厂设计、制造合同产品的权利及在除港、澳、台之外的中国境内使用、维修和销售合同产品的权利。销售权不包括单售零部件。
2.3 甲方承担义务不向国外及港、澳、台出售合同产品及零部件，如有违约，则应承担由此而产生的一切法律和经济责任。
2.4 乙方有责任向甲方提供所有有关的技术秘密资料，其具体内容和交付时间详见本合同附件二。
2.5 乙方有责任对甲方的技术人员进行培训和技术指导，使甲方技术人员尽快掌握上述技术，具体要求详见本合同附件三。
2.6 乙方将派遣技术人员赴甲方工厂进行技术服务，具体要求详见本合同附件四。
2.7 乙方授予甲方使用乙方商标的权利，合同产品的商标如下：___________________________
第三条 费用
3.1 入门费：甲方须向乙方支付入门费_______元。该入门费包括资料交付前的费用及甲方应向乙方支付的各种技术服务和培训费。
3.2 提成费：从本合同生效之日起三年内，甲方每销售一台合同产品，乙方从中提取使用费_______元。
3.3 从本合同生效之日起三年内，甲方向乙方支付使用费的计算方法为：第一年最低提成合同产品的数量为_______台;第二年最低提成合同产品的数量为_______台;第三年最低提成合同产品的数量为_______台。
3.4 从本合同生效之日起满三年后的第四个年度算起，甲方向乙方支付每台合同产品净销售额的_______%作为使用费。
第四条 支付条件和支付方式
4.1 甲方向乙方支付本合同规定的一切费用，均以人民币转帐支付。
4.2 入门费_______元按下列方式和比例由甲方支付给乙方。
A.合同生效后7日由甲方将入门费的20%即_______元支付给乙方。
B.甲方收到乙方提供的附件二中所规定的第一批技术资后3日内，将入门费的50%即_______元支付给乙方。
C.甲方收到乙方提供的附件二中所规定的最后一批技术资料后3日内，支付入门费中其余30%即_______元。
4.3 根据本合同第七条第二款规定，考核产品验收后，从合同生效之日起3年内，甲方按以下要求支付使用费。
A.每年12月31日后的15天内，甲方将上一年度合同产品的实际销售量和销售价通知乙方。
B.甲方在收到乙方的单据后15天之内向乙方支付使用
4.4 在合同生效满3年后，第四年度开始，按下列要求支付使用费。
A.在每一年度最后一日后的15天内，甲方将上一年度合同产品的实际销售量和销售价通知乙方。
B.甲方在收到乙方对销售量和销售价的确认书以及该年度使用费计算书后15天内，向乙方支付使用费。
第五条 技术资料的交付
5.1 乙方应按本合同附件二规定的技术资料交付时间和内容，通过邮局将资料挂号寄给甲方。
5.2 甲方所在地所属邮局的落地印戳日期为技术资料的实际交付日期。甲方在收到资料后7天内须将收到单据复印件寄给乙方。
5.3 乙方在技术资料寄出后48小时之后，须将合同号、寄出资料的挂号单复印件、资料目录清单、件数用挂号信通知甲方。
5.4 如技术资料在邮寄中有丢失、损坏、短缺等现象，乙方应在收到甲方的书面通知后15天内，再次免费补寄给甲方。
5.5 每包(箱)技术资料的包装封面上应写明：
A.合同号：
B.收货人：
C.目的地：
D.件号、箱号：
5.6 技术资料包(箱)内须附详细的技术资料清单二份，标明序号、文件代号、名称和号码。
第六条 技术资料的修改和改进
6.1 乙方提供的技术资料，如有不适合甲方实际生产条件时，在不影响合同产品性能的原则下，乙方有义务协助甲方修改技术资料，并加以确认。
6.2 在本合同有效期内，双方对合同产品的任何改进和发展，都有义务及时通知对方，免费把改进和发展的技术资料提交给对方，并向对方提供改进发展技术的处理意见，但其所有权属于提供技术的一方。
6.3 未经乙方确认的技术资料，甲方保证不先实施于合同产品。
6.4 在本合同有效期内，凡属甲乙双方共同进行合作研究所产生的改进和发展技术，其所有权归双方共有。
6.5 甲乙双方对双方所取得的任何改进和发展技术，都享有优先使用权，所有方应提供各种帮助，使对方顺利实施其改进和发展技术，但如果没有得到所有方的同意，另一方不得擅自向任何第三者泄露改进和发展技术。
第七条 考核与验收
7.1 为验证乙方在技术资料的正确性、可靠性和考核甲方生产合同产品的能力，由甲方和乙方技术人员共同在甲方工厂对合同产品进行考核验收，具体办法详见合同附件五。
7.2 经考核，合同产品的技术参数和性能如符合乙方提出的要求，双方应共同签署合同产品考核验收合格证书一式二份，双方各执一份。
7.3 如考核产品的技术性能达不到合同规定的技术指标，双方应友好协商，共同研究分析原因，采取措施，消除缺陷后进行第二次性能考核。考核合格按7.2条规定双方签署合格证书。
7.4 第二次考核仍不合格，如系乙方责任，例如提供技术资料培训、技术服务不正确等原因，乙方应承担第二次考核的全部费用并且自费派人参加第三次考核，如系甲方责任，则由甲方承担第二次考核的全部费用，并承担乙方技术人员参加第三次考核的全部费用。
7.5 第三次考核合格，合同产品按7.5条规定签署合格证书，仍不合格，则双方应协商研究本合同进一步执行的具体问题。
第八条 保证和索赔
8.1 乙方保证所提供的技术资料是乙方实际使用的最新的、完整的、正确的技术资料，并保证按时提供。
8.2 乙方保证在本合同有效期内及时免费向甲方提供任何改进和发展技术资料。
8.3 乙方如果迟交技术资料超过6个月，甲方有权终止合同。
8.4 甲方保证在本合同有效期内充分实施该技术秘密，并严格按照乙方提供的技术资料和技术指导操作。
8.5 甲方保证对在本合同有效期内所实行的任何改进和发展技术，都将免费及时地提供给乙方。
8.6 甲方保证按照本合同第四条和第五条的规定，按时支付使用费。如超过规定的期限，则应在规定期满后的15天内补交使用费并加10%的利息。
8.7 甲方保证，未经乙方同意，不将乙方提供的任何图纸和技术资料用于实施本合同之外的其他目的。
第九条 侵权和保密
9.1 乙方保证是合同所述技术秘密和技术资料的合法所有者，并有权向甲方转让，如果发生第三方指控，乙方负责与第三方交涉并承担法律上和经济上的全部责任。如果第三方直接指控甲方，甲方应立即通知乙方，仍由乙方出面交涉并承担法律上和经济上的全部责任。
9.2 甲方同意在本合同有效期内，对乙方向甲方提供的技术秘密与之相关的一切技术资料、图纸予以保密。未经乙方同意，不得将上述技术秘密及有关资料泄密。未经乙方同意，不得将上述技术秘密及有关资料泄密给任何第三方。同时还保证采取措施防止任何泄露情况发生。
9.3 如果甲方发生泄密情况，乙方有权根据泄密的范围和程度要求对方赔偿损失。
9.4 如果上述技术秘密的部分或全部由乙方或第三方公开，则甲方对已公开部分将不再承担保密义务。
第十条 争议的解决
10.1 因执行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议，均应由双方通过友好协商解决。协商不成的，报请专利局(处)调处，调处费由双方均摊。
10.2 调处不成的，任何一方均可向人民法院起诉，诉讼费由败诉方负担。
10.3 除了进行调处或诉讼的部分外，本合同的其余部分应继续执行。
第十一条 不可抗力
11.1 在本合同有效期内，签约双方中的任何一方由于战争、严重水灾、火灾、台风和地震及其他双方同意的不可抗力事故而影响合同执行时，则延长履行合同的期限，延长期相当于事故所影响的时间。
11.2 遭遇不可抗力的一方应于事故发生之日起5天内，用电报或信件通知对方，并于15天内将有关部门出具的关于该事故的证明文件用挂号信提交对方确认。
11.3 任何一方都无权以上述事故为理由终止合同，也无权向另一方提出因此而不能履行或不能完全履行或推迟履行的损失赔偿费要求。
11.4 如不可抗力事故延续到120天以上时，双方应在事故解除之日起15天内通过友好协商解决继续执行合同的问题，逾期不能达成协议，本合同自动解除。
第十二条 合同的生效、终止及其他
12.1 本合同由双方代表签字、盖章后生效。
12.2 本合同有效期从生效之日算起为_______年。有效期满后，本合同自动失效。
12.3 根据双方中任何一方提议，本合同可按双方满意的条件延期，并在本合同期满前6个月进行商谈。
12.4 在本合同有效期内，甲方会计人员对合同产品的销售情况要单立账簿，在每台(批)合同产品的销售单据上，应对1.10款中所列的各项支出分别列项。对没有分别列项或项目不全的单据，将被视为已经扣除上述各项支出计算的单据。
12.5 本合同期满时，双方发生的未了债权和债务，不受本合同期满的影响。债务人应向债权人继续偿付未了债务。
12.6 本合同期满之日前甲方已经完成制造或接近完成制造的合同产品，应视为已销售的合同产品，并按规定支付使用费。
12.7 本合同附件一至六为本合同不可分割的组成部分，与本合同正文具有同等效力。
12.8 对本合同各条款及附件的任何变更、修改和增减，须经双方友好协商，由授权代表签署书面文件，作为本合同的组成部分，具有同等效力。
12.9 本合同受《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国技术合同法》约束。
甲方：(签章)_______________
代表人：(签字)_____________
乙方：(签章)_______________
代表人：(签字)_____________
附件一：合同产品品种、规格(略)
附件二：技术资料清单(略)
附件三：技术培训(略)
附件四：技术服务(略)
附件五：验收标准及办法(略)
附件六：技术资料的修改及确认(略)
技术转让合同协议书
项 目 名 称：____________________
受让方(甲方)：____________________
法 定 代 表 人：____________________职务：____________
地 址：____________________邮码：____________ 电话：____________
转让方(乙方)：____________________
法 定 代 表 人：____________________职务：____________
地 址：____________________邮码：____________ 电话：____________
填写说明
一、“合同登记编号”的填写方式：
合同登记编号为14位，左起第1、2位为公历年代号，第3、4位为省、自治区、直辖市编码，第5、6位为地、市编码，第7、8位为合同登记点编号，第9-14位为合同登记序号，以上编号不足位的补零。各地区编码按GB2260-84规定填写。
二、技术转让合同是指当事人就专利转让、专利申请权转让，专利实施许可、非专利技术和所订立的合同。本合同书适用于非专利技术转让合同，专利权转让合同、专利申请权转让合同、专利实施许可合同，采用专利技术合同书文本签订。
三、计划内项目填写国务院部委、省、自治区、直辖市、计划单列市、地、市(县)级计划，不属于上述计划的项目此栏划(/)表示。
四、技术秘密的范围和保密期限，是指各方承担技术保密义务的内容，保密的地域和保密的起止时间、泄漏技术秘密应承担的责任。
五、使用非专利技术的范围，是指使用非专利技术的地域范围和具体方式。
六、其他：
合同如果是通过中介机构介绍签订的，应将中介合同作为本合同的附件。如双方当事人约定定金、财产抵押及担保的，应将给付定金、财产抵押及担保手续的复印件作为本合同的附件。
七、委托代理人签订本合同书时，应出具委托证书。
八、本合同书中，凡是当事人约定无需填写的条款，在该条款填写的空白处划(/)表示。
依据《中华人民共和国合同法》的规定，合同双方就__________________
转让(该项目属____计划)，经协商一致，签订本合同。
一、非专利技术的内容、要求和工业化开发程度：____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________
二、技术情报和资料及其提交期限、地点和方式：____________________
乙方自合同生效之日起____天内，在________(地点)，以____方式，向甲方提供下列技术资料：______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
三、本项目技术秘密的范围和保密期限：____________________________
________________________________________________
四、使用非专利技术的范围：
________甲方：________________________
________乙方：________________________
五、验收标准和方法：
甲方使用该项技术，试生产________后，达到了本合同第一条所列技术指标，按____ 标准，采用________方式验收，由____方出具技术项目验收证明。
六、经费及其支付方式：
(一)成交总额：________________________元。
其中技术交易额(技术使用费)：____ 元。
(二)支付方式：(采用以下第 种方式)：
①一次总付：________________元，时间：________________________
②分期支付：________________元，时间：________________________
________________元，时间：________________________
③按利润________ %提成，期限：____________
④按销售额________%提成，期限：____________
⑤其他方式：________________
七、违约金或者损失赔偿额的计算方法：
违反本合同约定，违约方应当按《中华人民共和国合同法》规定承担违约责任。
(一)违反本合同第____条约定，____方应当承担违约责任，承担方式和违约金额如下：
(二)违反本合同第____条约定，____方应当承担违约责任，承担方式和违约金额如下：
(三)__________________________________________________________
________________
八、技术指导的内容(含地点、方式及费用)：______________________
____________________________________
九、后续改进的提供与分享：
本合同所称的后续改进，是指在本合同有效期内，任何一方或者双方对合同标的技术成果所作的革新和改进。双方约定，本合同标的技术成果后续改进由 方完成，后续改进成果属于____方。
十、争议的解决方法：
在合同履行过程中发生争议，双方应当协商解决，也可以请求________进行调解。
双方不愿协商、调解解决或者协商、调解不成的，双方商定，采用以下第____种方式解决。
(一)申请________ 仲裁委员会仲裁;
(二)向____ 人民法院提起诉讼。
十一、名词和术语的解释：______________________________________
______________________________________________________________
________________
十二、其他(含中介方的权利、义务、服务费及其支付方式、定金、财产抵押、担保等上述条款未尽事宜)：
十三、本合同有效期限：____年___月___日至____年___月___日
甲 方：________________________
代表人：_______________________
____ 年____月____日
乙 方：________________________
代表人：_______________________
____ 年____月____日