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│被保险人： │
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│保险期限： 个月 自 至 中午１２时正 │
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│保险财产地址： │
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│保险财产占用性质： │
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│保险费： 费率： │
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│ 项 目 号 │ 保险财产名称 │ 保险金额 │每次事故免赔额│
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│ 如填写不下，请另附清单。 │
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│总保险金额： │
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│备 注： │
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保险公司
日期＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿