被保险人：_______________
保险单号码：_____________
本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险：
船舶
名称
种类
船质
结构
用途
制造
年份
总吨位
或马力
船舶造价
保险金额
费率
保险
费
航行区域
载重吨
船籍港
总保险金额：人民币
保险期限： 个月自 年 月 日零时
起 至 年 月 日二十四时止
保险费总数：人民币
经理副经理：_____________ 主管负责人：____________ 复核：____________ 制单：____________